Plano de saúde nada mais é do que um serviço oferecido por empresas privadas destinadas à prestação de serviço médica e hospitalar. As atividades das operadoras de planos de saúde estão previstas na Lei 9.656 de 1998.
A ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), criada pela Lei n. 9.961/2000, é o órgão vinculado ao Ministério da Saúde responsável pela regulamentação, normatização, controle e fiscalização dos planos de saúde no país.
Assim, cabe à referida agência a elaboração de uma lista de procedimentos obrigatórios, chamada de Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, que os planos de saúde são obrigados a disponibilizar cobertura aos consumidores/beneficiários.
De acordo com a ANS, “O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde é a listagem mínima obrigatória de exames, consultas, cirurgias e demais procedimentos que os planos de saúde devem oferecer aos consumidores. O rol é destinado aos beneficiários de planos novos (contratados a partir de 1º de janeiro de 1999) ou adaptados à lei. Deve-se observar também a segmentação contratada pelo consumidor (ambulatorial, hospitalar com e sem obstetrícia, odontológico e plano referência). ”
Normalmente, o rol é atualizado a cada dois anos, mas nada impede que a ANS proceda incorporações extraordinárias, quando entender necessário.
Nesse diapasão, cumpre pontuar que no dia 02/03/2021, foi publicada no Diário Oficial da União Resolução Normativa (RN) nº 465/2021 que procedeu a atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde. De acordo com a ANS, a Resolução Normativa, a qual irá entrar em vigor no dia 01 de abril de 2021, contempla 69 novas coberturas, além de conter outras alterações, que ampliam e qualificam a assistência aos beneficiários. Confira a íntegra da Resolução Normativa clicando aqui.
Ademais, importante destacar que um dos problemas mais recorrentes existentes entre consumidores e planos de saúde envolve justamente o Rol de Procedimentos da ANS.
Muitas vezes as operadoras de planos de saúde recusam a cobertura de tratamento médico voltado à cura de doença coberta pelo contrato, utilizando como fundamentação o fato de não constar da lista de procedimentos da ANS.
A grande maioria dos tribunais pátrios tem adotado posicionamento no sentido de que o referido rol é meramente exemplificativo. A divergência desse entendimento fica por conta da Quarta Turma do Superior Tribunal de Justiça que decidiu que que o rol de procedimentos e eventos em saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) não é meramente exemplificativo, tratando-se de um mínimo obrigatório para as operadoras de planos de saúde.
Veja-se a seguir recente julgado, da lavra do Superior Tribunal de Justiça favorável ao entendimento de que o rol da ANS é exemplificativo:
AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. ROL DA ANS. EXEMPLIFICATIVO. 1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ). 2. O rol de procedimentos da ANS tem caráter meramente exemplificativo, sendo abusiva a negativa da cobertura pelo plano de saúde do tratamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente. 3. Agravo interno não provido. (STJ – AgInt no REsp: 1882735 SP 2020/0164233-5, Relator: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Data de Julgamento: 08/02/2021, T3 – TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 12/02/2021)
Em sentido contrário, veja-se o posicionamento da Quarta Turma do Superior Tribunal de Justiça, que defende o entendimento do rol da ANS ser taxativo:
PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE. RECURSO ESPECIAL. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS. ATRIBUIÇÃO DA AUTARQUIA, POR EXPRESSA DISPOSIÇÃO LEGAL E NECESSIDADE DE HARMONIZAÇÃO DOS INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL. CARACTERIZAÇÃO COMO RELAÇÃO EXEMPLIFICATIVA. IMPOSSIBILIDADE. MUDANÇA DO ENTENDIMENTO DO COLEGIADO (OVERRULING). CDC. APLICAÇÃO, SEMPRE VISANDO HARMONIZAR OS INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL. EQUILÍBRIO ECONÔMICO-FINANCEIRO E ATUARIAL E SEGURANÇA JURÍDICA. PRESERVAÇÃO. NECESSIDADE. RECUSA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO NÃO ABRANGIDO NO ROL EDITADO PELA AUTARQUIA OU POR DISPOSIÇÃO CONTRATUAL. OFERECIMENTO DE PROCEDIMENTO ADEQUADO, CONSTANTE DA RELAÇÃO ESTABELECIDA PELA AGÊNCIA. EXERCÍCIO REGULAR DE DIREITO. REPARAÇÃO DE DANOS MORAIS. INVIABILIDADE. 1. A Lei n. 9.961/2000 criou a Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, que tem por finalidade institucional promover a defesa do interesse público na assistência suplementar à saúde. O art. 4º, III e XXXVII, atribui competência à Agência para elaborar o rol de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei n. 9.656/1998, além de suas excepcionalidades, zelando pela qualidade dos serviços prestados no âmbito da saúde suplementar. 2. Com efeito, por clara opção do legislador, é que se extrai do art. 10, § 4º, da Lei n. 9.656/1998 c/c o art. 4º, III, da Lei n. 9.961/2000, a atribuição dessa Autarquia de elaborar a lista de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei dos Planos e Seguros de Saúde. Em vista dessa incumbência legal, o art. 2º da Resolução Normativa n. 439/2018 da ANS, que atualmente regulamenta o processo de elaboração do rol, em harmonia com o determinado pelo caput do art. 10 da Lei n. 9.656/1998, esclarece que o rol garante a prevenção, o diagnóstico, o tratamento, a recuperação e a reabilitação de todas as enfermidades que compõem a Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde – CID da Organização Mundial da Saúde. 3. A elaboração do rol, em linha com o que se deduz do Direito Comparado, apresenta diretrizes técnicas relevantes, de inegável e peculiar complexidade, como: utilização dos princípios da Avaliação de Tecnologias em Saúde – ATS; observância aos preceitos da Saúde Baseada em Evidências – SBE; e resguardo da manutenção do equilíbrio econômico-financeiro do setor. 4. O rol mínimo e obrigatório de procedimentos e eventos em saúde constitui relevante garantia do consumidor para propiciar direito à saúde, com preços acessíveis, contemplando a camada mais ampla e vulnerável da população. Por conseguinte, em revisitação ao exame detido e aprofundado do tema, conclui-se que é inviável o entendimento de que o rol é meramente exemplificativo e de que a cobertura mínima, paradoxalmente, não tem limitações definidas. Esse raciocínio tem o condão de encarecer e efetivamente padronizar os planos de saúde, obrigando-lhes, tacitamente, a fornecer qualquer tratamento prescrito, restringindo a livre concorrência e negando vigência aos dispositivos legais que estabelecem o plano-referência de assistência à saúde (plano básico) e a possibilidade de definição contratual de outras coberturas. 5. Quanto à invocação do diploma consumerista pela autora desde a exordial, é de se observar que as técnicas de interpretação do Código de Defesa do Consumidor devem reverência ao princípio da especialidade e ao disposto no art. 4º daquele diploma, que orienta, por imposição do próprio Código, que todas as suas disposições estejam voltadas teleologicamente e finalisticamente para a consecução da harmonia e do equilíbrio nas relações entre consumidores e fornecedores. 6. O rol da ANS é solução concebida pelo legislador para harmonização da relação contratual, elaborado de acordo com aferição de segurança, efetividade e impacto econômico. A uníssona doutrina especializada alerta para a necessidade de não se inviabilizar a saúde suplementar. A disciplina contratual exige uma adequada divisão de ônus e benefícios dos sujeitos como parte de uma mesma comunidade de interesses, objetivos e padrões. Isso tem de ser observado tanto em relação à transferência e distribuição adequada dos riscos quanto à identificação de deveres específicos do fornecedor para assegurar a sustentabilidade, gerindo custos de forma racional e prudente. 7. No caso, a operadora do plano de saúde está amparada pela excludente de responsabilidade civil do exercício regular de direito, consoante disposto no art. 188, I, do CC. É incontroverso, constante da própria causa de pedir, que a ré ofereceu prontamente o procedimento de vertebroplastia, inserido do rol da ANS, não havendo falar em condenação por danos morais. 8. Recurso especial não provido. (STJ – REsp: 1733013 PR 2018/0074061-5, Relator: Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, Data de Julgamento: 10/12/2019, T4 – QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 20/02/2020)
Diante de tudo que foi exposto, entendo por concordar com o posicionamento majoritário no sentido de que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde elaborado pela ANS é exemplificativo, não esgotando os procedimentos que devem ser cobertos pelas operadoras dos planos de saúde. Além disso, representa um entendimento que confere uma maior proteção aos direitos dos beneficiários, impedindo a imposição de restrição no contrato de plano de saúde para cobertura de tratamento necessário à completa recuperação da saúde do beneficiário.
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Daciano Castro Filho – Advogado especialista em Direito da Saúde e Relações de Consumo